Followers

¿Cuáles son las fisuras anales?

Una fisura anal es una cortadura o desgarre que ocurren en el ano (la abertura por la cual pasan las heces fuera del cuerpo) que se extiende hacia arriba en el canal anal.Las fisuras son una condición común del canal anal y el ano y son responsables de 15.6% de las visitas a una de colon y recto (colorrectal) cirujano. Que afectan a hombres y mujeres por igual y tanto los jóvenes y los viejos. Las fisuras suelen causar dolor durante los movimientos intestinales, que a menudo es grave. La fisura anal es la causa más común de sangrado rectal en la infancia.

Las fisuras anales se producen en el tejido especializado que recubre el ano y canal anal, llamado anodermo. En una línea justo dentro del ano - conocido como el margen anal o interesfinteriano ranura - la piel (dermis) de los cambios internos de las nalgas anodermo. A diferencia de la piel, anodermo no tiene pelos, las glándulas sudoríparas o glándulas sebáceas (aceite) y contiene un mayor número de nervios sensitivos somáticos ese sentido tacto ligero y el dolor. (La abundancia de nervios explica por qué las fisuras anales son tan dolorosos.) El pelo, glándulas menos, anodermo extremadamente sensible continúa por toda la longitud del canal anal hasta que se encuentra la línea de demarcación para el recto, llamado de la línea dentada. (El recto es la porción distal de 15 cm del colon que se encuentra justo encima del ano y el recto y justo por debajo del colon sigmoide.)


¿Qué causa la fisura anal?

Las fisuras anales son causadas por un traumatismo en el canal anal y el ano. La causa del trauma por lo general es un movimiento del intestino, y muchos pacientes pueden recordar el movimiento del intestino exacta en la que el dolor comenzó. La fisura puede ser causada por un taburete duro o episodios repetidos de diarrea. En ocasiones, la inserción de un termómetro rectal, la punta del enema, endoscopio, o sonda de ultrasonido (para el examen de la próstata) puede dar lugar a traumatismos suficiente para producir una fisura. Durante el parto, traumatismo en el perineo (la piel entre la vagina y el ano posterior) puede causar un desgarro que se extiende en el anodermo.

La localización más común de una fisura anal en los hombres y las mujeres (90% de las fisuras) es la línea media posterior en el canal anal, la parte del ano más cercana de la columna vertebral. Las fisuras son más comunes posteriormente debido a la configuración del músculo que rodea el ano. Este complejo muscular, conocido como el esfínter anal externo e interno, es la base y apoya el canal anal. Los esfínteres son de forma ovalada, y se apoya mejor a su lado y más débil hacia atrás.Cuando las lágrimas se producen en el anodermo, por lo tanto, es más probable que sea posterior. En las mujeres, también hay poco apoyo para el canal anal anterior debido a la presencia de la parte anterior de la vagina, el ano. Por esta razón, el 10% de las fisuras en las mujeres son anteriores, mientras que sólo el 1% son anteriores en los hombres. En el extremo inferior de las fisuras de una etiqueta de la piel puede formarse, llamado un montón centinela.

Cuando las fisuras se producen en otros lugares de la línea media posterior o anterior, se debe plantear la sospecha de que un problema que no sea un trauma es la causa. Otras causas de las fisuras son el cáncer anal, enfermedad de Crohn, la leucemia, así como muchas enfermedades infecciosas como la tuberculosis, las infecciones virales (citomegalovirus o herpes), la sífilis, la gonorrea, la clamidia, el chancro blando (Haemophilus ducreyi), y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Entre los pacientes con enfermedad de Crohn, el 4% tendrá una fisura anal como la primera manifestación de la enfermedad de Crohn, y la mitad de todos los pacientes con enfermedad de Crohn eventualmente desarrollar una úlcera anal que puede parecer una fisura.

Los estudios del canal anal en pacientes con fisuras anales muestran consistentemente que los músculos que rodean el canal anal se contraen con demasiada fuerza (están en espasmo), lo que genera una presión en el canal que es anormalmente alta. Los dos músculos que rodean el canal anal son el esfínter anal externo y el esfínter anal interno (ya discutidos). El esfínter anal externo es un voluntario (estriado) del músculo, es decir, se puede controlar conscientemente. Por lo tanto, cuando tenemos que tener una evacuación intestinal que puede apretar el esfínter externo y prevenir el movimiento del intestino, o podemos relajar y permitir el movimiento del intestino. Por otra parte, el esfínter anal interno es involuntario (suave) del músculo, es decir, un músculo que no podemos controlar. El esfínter interno es constante contratados y normalmente evita que pequeñas cantidades de heces salga por el recto. Cuando una carga importante de materia fecal llega al recto, como lo hace justo antes de una evacuación intestinal, el esfínter anal interno se relaja de forma automática para permitir el paso de las heces (es decir, a menos que el esfínter anal externo es consciente apretados).

Cuando una fisura anal está presente, el esfínter anal interno es un espasmo.Además, después de que el esfínter se relaja por fin de permitir una evacuación a pasar, en vez de ir de nuevo a su nivel de reposo de la contracción y la presión, los contratos del esfínter anal interno aún más vigorosamente durante unos segundos antes de su viaje de regreso a su reposo elevada nivel de contracción. Se cree que la alta presión en reposo y la "sobreexplotación" la contracción del esfínter anal interno después de una deposición tirar de los bordes de la fisura y además evitar que la fisura de la curación.

El suministro de sangre en el canal anal y el ano también puede desempeñar un papel en la mala cicatrización de las fisuras anales. Anatómicos y estudios microscópicos del canal anal en cadáveres que se encuentran que en el 85% de los individuos que la parte posterior del canal anal (donde la mayoría de las fisuras se producen) tiene menos sangre que fluye a lo que las otras partes del canal anal. Por otra parte, los estudios de ultrasonido que miden el flujo de sangre mostraron que el canal anal posterior, había menos de la mitad del flujo de sangre de otras partes de la canal. Este flujo relativamente pobre de la sangre puede ser un factor en la prevención de las fisuras de la curación. También es posible que el aumento de la presión en el conducto anal, debido a un espasmo del esfínter anal interno puede comprimir los vasos sanguíneos del conducto anal y reducir aún más el flujo de sangre.

¿Cuáles son los síntomas de la fisura anal?

Los pacientes con fisura anal casi siempre experimentan dolor anal que se agrava con los movimientos del intestino. El dolor después de una deposición puede ser breve o de larga duración, sin embargo, el dolor generalmente desaparece entre los movimientos del intestino. El dolor puede ser tan severa que los pacientes no están dispuestos a tener una evacuación intestinal, dando como resultado el estreñimiento e incluso la retención fecal. Por otra parte, el estreñimiento puede dar lugar a la aprobación de una más grande, las heces más difícil que causa un trauma mayor y hace que la fisura peor. El dolor también puede afectar a la micción por causar molestias al orinar (disuria), orinar con frecuencia, o la incapacidad de orinar.Sangrado en pequeñas cantidades, picazón (prurito del ano), y un flujo maloliente puede ocurrir debido a la descarga de pus de la fisura. Como se mencionó anteriormente, las fisuras anales generalmente sangrado en los bebés.

¿Cómo se diagnostican las fisuras anales y la evaluación?

Una historia cuidadosa por lo general sugiere que una fisura anal está presente, y la inspección suave del ano puede confirmar la presencia de una fisura. Si eversión suave (separando) los bordes del ano por la separación de las nalgas no revela una fisura, un examen más fuerte después de la aplicación de un anestésico en el canal anal y el ano puede ser necesaria. Un bastoncillo de algodón se pueden insertar en el ano suavemente para localizar la fuente del dolor.

Una fisura anal aguda se parece a un desgarro lineal. Una fisura anal crónica con frecuencia se asocia con una tríada de los resultados que incluye una etiqueta de piel en el borde del ano (hemorroide centinela), bordes engrosados de la fisura con las fibras musculares del esfínter interno visibles en la base de la fisura, y una papila agrandada anal en el extremo superior de la fisura en el conducto anal.

Si el sangrado rectal está presente, una evaluación endoscópica utilizando un tubo rígido o flexible es necesario excluir la posibilidad de una enfermedad más grave del ano y el recto. La sigmoidoscopia, que examina solamente la parte distal del colon puede ser razonable en pacientes menores de 50 años de edad que tienen una fisura anal típica. En pacientes con antecedentes familiares de cáncer de colon o la edad superior a 50 (y, por tanto, un mayor riesgo de cáncer de colon), una colonoscopia que examina todo el colon se recomienda. fisuras atípicas que sugieren la presencia de otras enfermedades, como se indicó anteriormente, requieren de otros estudios de diagnóstico como la colonoscopia del intestino y del tracto gastrointestinal superior (UGI) y los pequeños rayos-X.

¿Cómo son tratadas las fisuras anales?

Thegoal del tratamiento de la fisura anal es romper el ciclo de espasmo del esfínter anal y sus repetidas desgarro de la anodermo.

Tratamiento general. En las fisuras agudas, médico (no quirúrgico), la terapia tiene éxito en la mayoría de los pacientes. De las fisuras agudas, el 80-90% se curan con medidas conservadoras con respecto a crónica (recurrente) las fisuras, que sólo muestran una tasa de 40% de curación. El tratamiento inicial consiste en añadir volumen a las heces y el ablandamiento de las heces con las preparaciones de psyllium o la metilcelulosa y una dieta alta en fibra. Además, los pacientes se les aconseja evitar la "fuerte" los alimentos que pueden no ser bien digeridos (es decir, los frutos secos, palomitas de maíz, frituras de maíz), aumentar su ingesta de líquidos, y, a veces, tomar ablandadores de heces (docusato o preparaciones de aceite mineral). Los baños de asiento (esencialmente remojo en una tina de agua tibia) se anima, sobre todo después de las evacuaciones, para relajar el espasmo, para aumentar el flujo de sangre hacia el ano, y para limpiar el ano sin frotar la anodermo irritada.

Anestésicos y esteroides. Los anestésicos tópicos (por ejemplo, xilocaína, lidocaína, tetracaína, pramoxina) Se recomienda especialmente antes de un movimiento de intestino para reducir el dolor de la defecación. A menudo, una pequeña cantidad de un esteroide se combina en la crema anestésica para reducir la inflamación. El uso de esteroides debe limitarse a dos semanas porque ya no uso dará lugar a un adelgazamiento de la anodermo (atrofia), que lo hace más susceptible al trauma.Los medicamentos orales para relajar el músculo liso del esfínter interno no se ha demostrado para ayudar a la curación.

La nitroglicerina. Debido a la posibilidad de que el espasmo del esfínter interno y el flujo reducido de sangre a las funciones del esfínter desempeñar en la formación y la curación de las fisuras anales, los ungüentos con el relajante muscular, la nitroglicerina (trinitrato de glicerilo), se han probado y encontrado para ser eficaz encuración de las fisuras anales. trinitrato de glicerina (nitroglicerina) se ha demostrado que causa la relajación del esfínter anal interno y disminuir la presión de reposo anal.Cuando los ungüentos que contienen nitroglicerina se aplican al canal anal, la nitroglicerina se difunde a través de la anodermo y relaja el esfínter interno y reduce la presión en el conducto anal. Este espasmo alivia del músculo y también puede aumentar el flujo de la sangre, los cuales favorecen la curación de las fisuras. A diferencia de Nitropaste, una concentración de 2,0% de nitroglicerina que se usa en la piel de pacientes con enfermedades del corazón y angina de pecho, el ungüento de nitroglicerina utilizados para el tratamiento de fisuras anales contiene una concentración de nitroglicerina de sólo el 0,2%. Un ensayo aleatorizado y controlado ha demostrado la curación de la fisura anal en el 68% de los pacientes con nitroglicerina en comparación con el 8% de los pacientes tratados con placebo (tratamiento inactivo). Otros estudios han mostrado una tasa de recurrencia de 33 a 47% de las fisuras después del tratamiento con nitroglicerina. La presencia de un montón centinela se asocia con una menor tasa de curación con el tratamiento con nitroglicerina.

La dosis de nitroglicerina a menudo está limitada por los efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes son dolor de cabeza (debido a la dilatación de los vasos sanguíneos de la cabeza) o mareo (debido a una caída en la presión arterial). Este autor recomienda que una pequeña cantidad de ungüento se aplica a un bastoncillo de algodón con el hisopo luego se inserta en el ano sólo por la profundidad de la punta de algodón parte de la torunda. Manchar pomada en todo el exterior del ano no permite la pomada para llegar a la anodermo donde sus efectos son importantes, sin embargo, la nitroglicerina se absorbe y produce efectos secundarios.

La nitroglicerina se absorbe más rápidamente si el flujo sanguíneo en el anodermo es alta. Por esta razón, se recomienda que no la nitroglicerina se aplicará dentro de los 30 minutos de un baño ya que el agua tibia de la bañera se agranda (dilata) los vasos sanguíneos en la piel y anodermo y aumenta su flujo de sangre. Además, la primera aplicación de la nitroglicerina se debe a la hora de dormir, mientras el paciente está acostado con el fin de prevenir las caídas, debido a un mareo.

Los efectos secundarios de la nitroglicerina a menudo son autolimitadas, es decir, se vuelven menos con el uso repetido. La cafeína puede ayudar a reducir o prevenir los dolores de cabeza. Sin embargo, si los efectos secundarios se manifiestan, la nitroglicerina se debe interrumpir. Medicamentos para la impotencia (por ejemplo, el sildenafil (Viagra)), no se debe utilizar junto con la nitroglicerina, ya que aumentan el riesgo de desarrollar presión arterial baja.

Antagonistas del calcio. Como es el caso de la nitroglicerina, ungüentos que contienen Antagonistas del calcio (por ejemplo, nifedipina (Adalat) o diltiazem (Cardizem)) relajan los músculos del esfínter interno. También ampliar los vasos sanguíneos de la anodermo y aumentar el flujo de sangre. pomada de Nifedipino (2%) se aplica de una manera similar a la nitroglicerina pomada, pero parece producir menos efectos secundarios. Aunque la curación de las fisuras crónicas se ha descrito hasta en un 67% de los pacientes tratados con antagonistas del calcio, que son más eficaces con fisuras agudas.

La toxina botulínica. La toxina botulínica (Botox) se relaja (de hecho, paraliza) los músculos evitando la liberación de acetilcolina de los nervios que normalmente hace que las células del músculo se contraiga. Se ha utilizado con éxito para tratar una variedad de trastornos en los que existe espasmo de los músculos, incluyendo las fisuras anales. La toxina se inyecta en el esfínter externo, el esfínter interno, el surco interesfinteriano (una muesca justo dentro del ano que demarca la línea divisoria entre los esfínteres externos e internos), o en la propia fisura. La dosis no está estandarizada y se varió de 2.5 a 20 unidades de toxina en dos localidades (por lo general a ambos lados de la fisura). El coste de un vial de 100 unidades de toxina es de varios cientos de dólares y la toxina no utilizados no se pueden guardar. Así, el gasto de una sola inyección de la toxina es alta. En algunas series de pacientes, pero no todos, la frecuencia de la curación de las fisuras con la toxina botulínica es alta. Cuando las fisuras reaparecer después del tratamiento, que normalmente se curan de nuevo con una segunda inyección. Un estudio encontró que las fisuras representante curado en el 87% de los pacientes por seis meses después del tratamiento con toxina botulínica. A los 12 meses, sin embargo, la tasa de curación se había caído al 75% y un 42 meses a 60%. El principal efecto secundario de la toxina botulínica es la debilidad de los esfínteres, con distintos grados de incontinencia (pérdida de materia fecal) que generalmente es transitorio. Otros efectos secundarios no son comunes.

Hay una gran variabilidad en la literatura médica con respecto a la efectividad de los fármacos y la toxina botulínica en la curación de las fisuras anales. La curación puede ser temporal y fisuras pueden regresar con un movimiento del intestino duro.fisuras recurrente a menudo requieren un cambio a otro tipo de tratamiento. Los pacientes necesitan para equilibrar la eficacia del tratamiento, efectos secundarios a corto y largo plazo, la conveniencia, y los gastos en la elección de su tratamiento.Cuando los pacientes no toleran o no responden a los tratamientos no quirúrgicos, la cirugía se hace necesaria.

Tratamiento quirúrgico. La Norma Grupo de Trabajo de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto ha recomendado un procedimiento quirúrgico llamado esfinterotomía lateral interna parcial como la técnica de elección para el tratamiento de fisuras anales. En este procedimiento, el esfínter anal interno se corta a partir de su extremo más distal en el margen anal y se extiende en el canal anal por una distancia igual a la de la fisura. El corte se puede extender a la línea dentada, pero no más lejos. El esfínter se puede dividir en un lugar cerrado (percutánea) de moda por un túnel bajo la anodermo o en forma abierta por el corte a través de la anodermo. El corte se hace en el lado izquierdo o derecho del ano, de ahí el nombre "esfinterotomía lateral interna parcial." La línea media posterior, donde la fisura se encuentra por lo general, se evita por miedo a acentuar la debilidad posterior del músculo que rodea el conducto anal. (Debilidad adicional posterior puede dar lugar a lo que se llama una deformidad ojo de la cerradura, llamado así porque el canal anal resultante se asemeja a una vieja llave esqueleto de moda. Esta deformidad promueve el escurrimiento y filtración de las heces.)

Aunque muchos cirujanos negarse a cortar la misma fisura durante la esfinterotomía lateral, este autor considera que esta renuencia a eliminar la fisura no siempre es adecuada, y las características de la propia fisura se debe tomar en cuenta. Si la fisura es difícil e irregular, lo que sugiere el cáncer anal, la fisura debe hacer una biopsia. Si los bordes y la base de la fisura es muy marcada, puede haber un problema después de la cirugía con estenosis anal, una condición en la cual la cicatrización más estrecha del canal anal e interfiere con el paso de las heces. En este caso, puede ser mejor para cortar la fisura cicatrices para que haya una oportunidad para que la herida sane con menos cicatrices y la posibilidad de estenosis. Por último, un asociado de gran papila anal o una etiqueta de hemorroides grandes pueden interferir físicamente con la cicatrización de heridas, y la eliminación de ellos puede promover la cicatrización.

Después de la cirugía, 93 a 97% de las fisuras sanan. En el estudio de un representante, la cirugía de curación después de ocurrido en el 98% de los pacientes en dos meses. A los 42 meses siguientes a la cirugía, el 94% de los pacientes fueron curados todavía. Las tasas de recurrencia después de este tipo de cirugía son bajos, del 0-3%.

Si no se curan después de la cirugía a menudo se atribuye a la renuencia por parte del cirujano de manera adecuada división del esfínter anal interno, sin embargo, otras razones para el fracaso para curar, como la enfermedad de Crohn debe ser considerado así. El riesgo de incontinencia (pérdida) después de la cirugía de las heces es baja. Es importante distinguir entre la incontinencia a corto plazo y largo plazo. En el corto plazo (menos de seis semanas), el esfínter está debilitado por la cirugía, por lo que las fugas de materia fecal no es inesperado. la incontinencia a largo plazo no debe ocurrir después de esfinterotomía lateral interna parcial debido a que el esfínter interno es menos importante que el esfínter externo (que no se corta) en el control del paso de las heces. Es importante distinguir entre la incontinencia de gases, una mínima cantidad de heces que, la mayoría de los casos, las manchas de la ropa interior (manchas), y la pérdida de materia fecal que requiere un cambio inmediato en la ropa interior. En una serie grande de pacientes seguidos durante una media de cinco años después de la cirugía, el 6% eran incontinentes de gas, el 8% había suciedad escasa, y el 1% de pérdida de experiencia de las heces.

Culo estiramiento quirúrgico. Varios cirujanos han descrito procedimientos que estiran y se rompen los esfínteres anales para el tratamiento de fisuras anales.Aunque anal se extiende a menudo se tiene éxito en aliviar el dolor y la curación de la fisura, se trata de una interrupción traumática, sin control del esfínter. Ecografía de los esfínteres anales siguientes estiramiento demostrar trauma que se extiende más allá del área deseada. Debido a que sólo el 72% de las fisuras sanan y hay una incidencia del 20% de la incontinencia de heces, que se extiende ha caído en desgracia.


0 comments

Post a Comment

About Me

Blog Archive